Netwerkzorg

Van Ketenzorg naar Netwerkzorg

Waar ketenzorg inzet op optimalisatie van zorg binnen de bestaande schotten van 1e, 2e en 3e lijn, biedt netwerkzorg de mogelijkheid zorg in te richten vanuit de integrale zorgvraag van een patiënt, waarbij er om en over deze schotten heen wordt gewerkt.

Een ketensamenwerking is doorgaans vraag gedreven: wanneer de partijen in een keten constateren dat gegevensuitwisseling gewenst is, wordt een programma gestart om die gegevensuitwisseling tot stand te brengen. Activiteiten zoals het ontwerpen van uitwisselstandaarden, het maken van infrastructurele keuzes en het implementeren van berichtenverkeer vinden plaats binnen de kaders van het programma, dat is waar regie gevoerd wordt. Samenhang met andere initiatieven is beperkt omdat die samenhang al snel leidt tot afhankelijkheden die de voortgang kunnen belemmeren.

Bij samenwerking in netwerken werkt die aanpak niet. Netwerken ondersteunen immers meerdere zorgprocessen en die bevinden zich nooit allemaal in dezelfde fase van ontwikkeling, de concrete informatiebehoefte. In een netwerk is anticiperen en ontwerpen voor toekomstige gegevensuitwisselingen daarom cruciaal. In plaats van een requirementsanalyse is een gedeelde en heldere visie noodzakelijk; de requirements komen later. Dat impliceert dat ook eerder regie gevoerd moet worden, namelijk in de fase van netwerkbrede visieontwikkeling.

Bij zowel ketenzorg als netwerkzorg is er sprake van afstemming, maar een belangrijk verschil is het “elkaar opvolgen”. Bij ketenzorg staat (in theorie) vast welke (behandel)stappen elkaar opvolgen. Er is communicatie tussen opvolgende behandelaars, 1-op-1 vindt overdracht van informatie plaats en er is helderheid over (vervolg)stappen. Het ziekenhuis vormt in de ketenzorg een (of meerdere) van de schakels.

In de ZiRA is de zorg die binnen het ziekenhuis wordt geleverd in een procesmodel weergegeven:

Figuur 1 - ZiRA Procesmodel

Bij netwerkzorg kunnen (behandel)stappen parallel plaatsvinden, kunnen (tussen)resultaten het (behandel)plan beïnvloeden en de volgorde van vervolgstappen bepalen en/of wijzigen. Continue coördinatie tussen netwerkzorgverleners is daarom nodig, evenals continue informatie-uitwisseling, niet 1-op-1 maar allen-op-allen.

Het is (bij patiënten met meervoudige zorgbehoeften) van groot belang dat de betrokken zorg- en hulpverleners elkaar kennen, van elkaar weten wat ze doen, elkaar informeren/overleggen en afstemmen met de patiënt en/of mantelzorg.

Multidisciplinair overleg

Een vorm van netwerkzorg is het multidisciplinair overleg. Bij multidisciplinair overleg (MDO) vindt afstemming plaats over diagnose, behandelplan of behandeling met betrekking tot een specifieke patiëntcasus als daar op enig moment in het zorgproces aanleiding toe is. Het bedrijfsproces MDO kan parallel gepositioneerd worden aan de bedrijfsprocessen Diagnosticeren, Opstellen behandelplan en Behandelen van het ZiRA procesmodel (zie figuur 2). Tijdens het MDO worden (delen van) deze bedrijfsprocessen uitgevoerd in een team van zorgverleners.

Figuur 2 – Multidisciplinaire samenwerking conform MDO-proces in het ZiRA procesmodel opgenomen

Bij Netwerkzorg kan overleg en samenwerking conform het MDO-proces ook transmuraal plaatsvinden. Om deze zorg optimaal op elkaar af te stemmen is coördinatie tussen zorgverleners en -aanbieders nodig.

Netwerkzorg in de organisatie- en procesarchitectuur

Het in de (referentie)architectuur in beeld brengen van het proces van netwerk coördinatie ten behoeve van (transmurale) multidisciplinaire samenwerking (MDS) kan helpen om zicht te krijgen in de rol die het ziekenhuis speelt in de coördinatie van netwerkzorg.

Samenwerking van het ziekenhuis met externe zorgverleners krijgt een steeds groter aandeel in het zorgproces. Dit raakt de bestaande processen. De zorg rond de patiënt moet worden georganiseerd in een dynamische vorm van samenwerking. Daarbij zijn afspraken over verantwoordelijkheid nodig, die kunnen wijzigen in de tijd. Moet de patiënt in de regierol komen? Is het de patiënt die (mede) bepaald wat er moet gebeuren?

Op basis van adviezen, behandelopties en mogelijke uitkomsten moet de patiënt inzicht krijgen om mee te beslissen hoe zijn behandelplan er uit zal zien. De regie en verantwoordelijkheid van de zorg blijft echter bij de professionals. Daarbij is helderheid nodig welke zorgverlener de regie voert en hoe adequate communicatie en informatie-uitwisseling tussen netwerkzorgverleners en patiënt plaatsvindt.

Een parallel proces ter ondersteuning van netwerkzorg

De gehele netwerkcoördinatie kan net als het MDO/MDS-proces gezien worden als een continu proces ter ondersteuning van het zorgproces. Er moet interactie tussen zorgverleners (ook buiten patiënt om) kunnen plaatsvinden. Dit moet worden georganiseerd en gecoördineerd. Netwerkzorg kan gerelateerd aan het standaard zorgproces in beeld worden gebracht (gemodelleerd) om de activiteiten, zoals afstemming en coördinatie van taken en informatie-uitwisseling in beeld te brengen. De verschillende aspecten van zorgcoördinatie in relatie tot het ZiRA procesmodel zijn in figuur 3 weergegeven.

Al bij het vaststellen van de zorgbehoefte kan netwerkzorg geïnitieerd worden, maar een zorgverlener van het ziekenhuis kan ook op een later moment worden toegevoegd aan een zorgteam. Informatie van de patiënt, een verwijzer en/of een andere betrokken zorgverlener moet dan opgevraagd kunnen worden. Ook gedurende volgende processen in de zorgcyclus is uitwisseling van informatie en coördinatie van zorgtaken tussen betrokken zorgverleners van belang. Multidisciplinair samenwerking vraagt daarnaast om een afgestemd behandelplan, waarbij de opsteller niet altijd de uitvoerder is. Dit vraagt overleg en besluitvorming en coördinatie van taken.

Figuur 3 - Zorgcoördinatie in relatie tot het ZiRA procesmodel

Netwerkzorg in de informatie- en applicatie-architectuur

Om netwerkzorg verder te verbeteren is een belangrijk aspect dat de juiste informatie bij de juiste zorgverlener beschikbaar komt. In de traditionele ketenzorg informatiesystemen (KIS) wordt informatie centraal verzameld en geregistreerd. Bij multidisciplinaire samenwerking is het delen van relevante informatie cruciaal. Het moet mogelijk zijn om elkaars bronnen te raadplegen (eventueel ondersteund door een notificatie), zonder die informatie actief naar elkaar toe te sturen, centraal te verzamelen of in verschillende zorgsystemen op te slaan. Dit sluit aan bij principes als 'Registratie aan de bron' en 'Eenmalig vastleggen/meervoudig gebruik'.

Figuur 4 – Een viewer die toegang biedt tot informatie uit verschillende bronnen

In het programma BabyConnect en bij RIVO Noord is een dergelijke manier van gegevensuitwisseling vormgegeven. Beide initiatieven beschrijven een visie op de gezamenlijke informatievoorziening, die de netwerkzorg in de betreffende context, beter ondersteunt. RIVO Noord presenteert een zorgviewer die alle gegevens van de patiënt of cliënt, vanuit de verschillende zorgorganisaties, samen op één scherm toont, zie figuur 4.

Bij beide initiatieven is het uitgangpunt ten aanzien van het delen van informatie tussen de verschillende zorgprofessionals, dat de informatie bij de bron blijft en dus niet actief naar andere professionals in het netwerk wordt toegestuurd. De informatie is beschikbaar op het moment dat er behoefte of aanleiding is.

RIVO en BabyConnect maken hierbij gebruik van een verwijsindex, zoals in figuur 5. Daarin wordt van elke patiënt het zorgpad bij een zorgaanbieder vastgelegd. Op deze manier kan actuele informatie vanuit verschillende zorgdossiers worden geraadpleegd door een daarvoor geautoriseerde zorgprofessional. Eenheid van taal is gerealiseerd door geregistreerde informatie te vertalen naar zorg informatie bouwstenen (zibs).

Figuur 5 – BabyConnect: informatie-uitwisseling via een verwijsindex

Om dit mogelijk te maken is een andere manier van gegevens uitwisselen nodig dan bij ketenzorg, waar informatie vaak wordt gepusht. Informatie moet kunnen worden geleverd, als daarom wordt gevraagd. Dit moet ondersteund worden door de ziekenhuisapplicaties. Services en API’s zijn nodig om deze vorm van uitwisseling mogelijk te maken.

Waar bij ketenzorg een verwijzing of overdracht is onderkend als (voorspelbare) stap waarbij het uitwisselen van patiëntinformatie met externe bronnen plaatsvindt, is bij netwerkzorg het uitgangspunt dat in elk werkproces binnen de diagnostisch therapeutische cyclus de uitwisseling relevant kan zijn. Wie wanneer informatie opvraagt of raadpleegt is niet meer voorspelbaar, informatie moet altijd beschikbaar zijn. Welke informatie wordt bepaald door de behoefte van de zorgverlener.

De applicatiefuncties Dossier inzage en Interactie PGO (domein (Keten)samenwerking) en Samenwerking zorgverleners, Dossier uitwisseling en Interactie externe bronnen (domein Verwijzing en overdracht) moeten dit ondersteunen. De naamgevingen van de domeinen waarin deze functies nu vallen lijken minder bij deze transitie te passen. Om aansluiting te houden met deze ontwikkeling is vernieuwing gewenst. Samenvoeging tot één domein met de naam Samenwerking kan deze kloof opvangen. Zie figuur 6.

Figuur 6 – Applicatiefunctiemodel met het samengevoegd domein Samenwerking

Geraadpleegde literatuur

· Goede zorg in zorgnetwerken – IGJ, mei 2018

· Nu de Informatie nog - Doelarchitectuur Informatiestelsel Zorg – IBZ, 14 oktober 2020

· Van ketenzorg naar netwerkzorg – skipr.nl, april 2019

· Wat je moet weten over netwerkzorg – essenburgh.com, nov ’21

· MDO-proces - J.P. Bakker, januari 2021

· Babyconnect.org – okt ‘21

· Rivo-noord.nl - okt ‘21